E-mail отправителя *: Тема письма: ФИО *: Дата рождения *: Номер ,серия справки МЭС: Срок справки МЭС: Постоянно Временно Город проживания *: Контактный телефон 1: Контактный телефон 2: Категория гражданина *: Пациент Врач Родственник Волонтер Категория пациента: Диализ Трансплантация Ремиссия Трудоустройство: Да Нет Специальность: Владение компьютером: Полное Среднее Не владею Анкета заполняется: Лично Доверенным лицом ФИО: Основное заболевание *: Откуда о нас узнали: Cогласия на обработку данных организации: Да Нет